Wywiad zdrowotno żywieniowy:

Przed Tobą zestaw pytań określający Twój stan zdrowia oraz opisujący dotychczasowy styl życia. Wypełnij ankietę najszybciej jak się da. Po jej uzupełnieniu, w ciągu 3 dni roboczych, na utworzonym dla Ciebie koncie pacjenta Dietetykpro pojawi się pierwszy jadłospis. Zanim prześlesz odpowiedzi sprawdź dokładnie, czy wszystkie pola są wypełnione poprawnie. Po prawidłowym przesłaniu formularza Zobaczysz na ekranie komunikat „POMYŚLNIE”

. Dziękujemy za wybór naszego pakietu!

Pomiary
Stan Zdrowia
Żywienie
Koniec

Krok drugi

Data ostatniej morfologii

Czy pojawiły się odstępstwa od normy?

Tak Nie

Czy miewasz problemy żołądkowo-jelitowe?

Tak Nie

Jeśli tak, to jakie?

Aktualne jednostki chorobowe, zdiagnozowane medycznie:

Przyjmowane leki lub suplementy diety:

Ostatni krok

Dodatkowe informacje, sugestie i wskazówki, które chcesz przekazać swojemu dietetykowi:

Zgodna na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Poradnia Żywieniowa Dla Ciebie danych osobowych podanych w formularzu. Podanie danych jest dobrowolne. Administratorem podanych przez Pana/ Panią danych osobowych jest Agnieszka Szczepaniak. Pana/Pani dane będą przetwarzane w celach związanych z udzieleniem odpowiedzi, przedstawieniem oferty usług Poradni Żywieniowej Dla Ciebie oraz świadczeniem usług przez administratora danych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

Wywiad zdrowotno żywieniowy:

Krok pierwszy

Numer zamówienia

Adres e-mail

Płeć:

Cel kuracji:

Jak inny, to jaki?

Oceń kondycję swojej skóry:

Oceń kondycję swoich włosów:

Oceń kondycję swoich paznokci:

Data urodzenia:

Data pomiaru:

Wzrost w centymetrach:

Aktualna masa ciała w kilogramach:

Oczekiwana masa ciała w kilogramach:

Obwód pasa mierzony na wysokości pępka w centymetrach:

Udo (w najszerszym miejscu) w centymetrach:

Wskaźnik aktywności fizycznej:

Stan fizjologiczny:

Krok drugi

Data ostatniej morfologii

Czy pojawiły się odstępstwa od normy?

Czy miewasz problemy żołądkowo-jelitowe?

Jeśli tak, to jakie?

Aktualne jednostki chorobowe, zdiagnozowane medycznie:

Przyjmowane leki lub suplementy diety:

Krok trzeci

Lista produktów nielubianych:

Alergie i nietolerancje pokarmowe:

Czy spożywasz mięso?

Jeśli nie spożywasz mięsa, czy jesteś na diecie roślinnej? (Jeśli spożywasz mięso, nie odpowiadaj na to pytanie)

Jeśli tak, to jakich produktów używasz? (Jeśli spożywasz mięso, nie odpowiadaj na to pytanie)

Liczba posiłków spożywanych do tej tej pory w ciągu dnia:

Określ częstotliwość spożywania owoców:

Określ częstotliwość spożywania warzyw:

Określ częstotliwość spożywania produktów mlecznych:

Określ częstotliwość spożywania razowego pieczywa, kasz i strączkowych suchych:

Czy jesteś osobą pracującą?

Jaki rodzaj pracy wykonujesz? Wskaż godziny pracy oraz wyznaczone przerwy (jeśli są ustalone przez pracodawcę). Czy masz możliwość podgrzania posiłku w pracy? (Jeśli pytanie Cię nie dotyczy, pomiń je).

Krok czwarty

W tygodniu wstaję o godzinie:

W tygodniu kładę się spać o godzinie:

W weekend wstaję o godzinie:

W weekend kładę się spać o godzinie:

Czy w najbliższej rodzinie występuje/występowała następująca choroba:

Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadmiernej wagi?

Wybierz napoje najczęściej spożywane do tej pory:

Jak dużo pijesz alkoholu?

Czy palisz papierosy?

Czy podjadasz między posiłkami?

Czy podjadasz pod wpływem stresu, czy wtedy nic nie możesz przełknąć?

Umiejętności kulinarne:

Wyposażenie kuchenne:

Czy Twoja dieta ma uwzględniać:

Ostatni krok

Dodatkowe informacje, sugestie i wskazówki, które chcesz przekazać swojemu dietetykowi:

Zgodna na przetwarzanie danych osobowych

Poradnia Żywieniowa Dla Ciebie