Wywiad zdrowotno żywieniowy dla osoby towarzyszącej:

Drogi Pacjencie! Przed Tobą zestaw pytań określający Twój stan zdrowia oraz opisujący dotychczasowy styl życia. Wypełnij ankietę najszybciej jak się da. Po jej uzupełnieniu, w ciągu 3 dni roboczych, na Twoim koncie pacjenta pojawi się Twój pierwszy jadłospis.

Płeć:

Cel kuracji:

Oceń kondycję swojej skóry:

Oceń kondycję swoich włosów:

Oceń kondycję swoich paznokci:

Czy pojawiły się odstępstwa od normy?

Czy miewasz problemy żołądkowo-jelitowe?

Czy spożywasz mięso?

Liczba posiłków spożywanych do tej tej pory w ciągu dnia:

Określ częstotliwość występowania owoców:

Określ częstotliwość występowania warzyw:

Określ częstotliwość występowania produktów mlecznych:

Określ częstotliwość występowania razowego pieczywa, kasz i strączkowych suchych:

Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

Czy w najbliższej rodzinie występuje/występowała następująca choroba:

Czy masz możliwość podgrzania posiłków w pracy?

Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadmiernej wagi?

Wybierz napoje najczęściej spożywane do tej pory:

Czy palisz papierosy?

Jak dużo pijesz alkoholu?

Czy podjadasz pod wpływem stresu, czy wtedy nic nie możesz przełknąć?

Czy podjadasz między posiłkami?

Umiejętności kulinarne:

Wyposażenie kuchenne:

Czy Twoja dieta ma uwzględniać:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

8 + 9 =