Wywiad zdrowotno żywieniowy:

Numer zamówienia

e-mail

Płeć: Płeć: Kobieta Mężczyzna

Cel kuracji: Cel kuracji: Wagowy Zdrowotny Inny

Jak inny, to jaki?

Oceń kondycję swojej skóry: Oceń kondycję swojej skóry: ⭐️ ⭐️⭐️ ⭐️⭐️⭐️ ⭐️⭐️⭐️⭐️

Oceń kondycję swoich włosów: Oceń kondycję swoich włosów: ⭐️ ⭐️⭐️ ⭐️⭐️⭐️ ⭐️⭐️⭐️⭐️

Oceń kondycję swoich paznokci: Oceń kondycję swoich paznokci: ⭐️ ⭐️⭐️ ⭐️⭐️⭐️ ⭐️⭐️⭐️⭐️

Data urodzenia - dzień, miesiąc, rok

Data pomiaru

Wzrost

Aktualna masa ciała

Oczekiwana masa ciała

Obwód pasa (mierzony na wysokości pępka)

Udo (w najszerszym miejscu)

Wskaźnik aktywności fizycznej Wskaźnik aktywności fizycznejpacjent leżący w łóżku -1.3aktywność fizyczna niska - 1.4aktywność fizyczna umiarkowana - 1.6aktywny tryb życia - 1.75bardzo aktywny tryb życia - 2.0wyczynowe uprawianie sportu - 2.3

Stan fizjologiczny Stan fizjologicznyciąża - 1 trymestrciąża - 2 trymestrciąża - 3 trymestrlaktacja - 0-6 miesięcylaktacja - powyżej 6 miesięcynie dotyczy

Data ostatniej morfologii

Czy pojawiły się odstępstwa od normy? Czy pojawiły się odstępstwa od normy? Tak Nie

Jeśli tak, to jakie?

Czy miewasz problemy żołądkowo-jelitowe? Czy miewasz problemy żołądkowo-jelitowe? Tak Nie

Jeśli tak, to jakie?

Aktualne jednostki chorobowe zdiagnozowane medycznie:

Przyjmowane leki lub suplementy diety

Lista produktów nielubianych

Alergie i nietolerancje pokarmowe:

Czy spożywasz mięso? Czy spożywasz mięso? Tak Nie

Jaki model diety jarskiej stosujesz? Jaki model diety jarskiej stosujesz? Wegańską Wegetariańską

Liczba posiłków spożywanych do tej tej pory w ciągu dnia: Liczba posiłków spożywanych do tej tej pory w ciągu dnia: 4-5 3 mniej

Określ częstotliwość spożywania owoców: Określ częstotliwość spożywania owoców: Codziennie w co najmniej 3 posiłkach Codziennie w co najmniej 2 posiłkach Rzadziej

Określ częstotliwość spożywania warzyw: Określ częstotliwość spożywania warzyw: Codziennie w co najmniej 3 posiłkach Co najmniej 2 posiłkach Rzadziej

Określ częstotliwość spożywania produktów mlecznych: Określ częstotliwość spożywania produktów mlecznych: Codziennie Kilka razy w tygodniu Rzadziej Nie dotyczy

Określ częstotliwość spożywania razowego pieczywa, kasz i strączkowych suchych: Określ częstotliwość spożywania razowego pieczywa, kasz i strączkowych suchych: Codziennie co najmniej jeden z wymienionych produktów W 75% dni jeden z wymienionych produktów Rzadziej

Czy jesteś osobą pracującą? Czy jesteś osobą pracującą? Tak Nie

Jaki rodzaj pracy wykonujesz? Jaki rodzaj pracy wykonujesz? Siedząca Stojąca Mieszana

Czy masz możliwość podgrzania posiłków w pracy? Czy masz możliwość podgrzania posiłków w pracy? Tak Nie

W jakich godzinach pracujesz? Czy masz odgórnie narzucone godziny przerwy w pracy?

W tygodniu wstaję o godz. :

W tygodniu kładę się spać o godz. :

W weekend wstaję o godz. :

W weekend kładę się spać o godz. :

Czy w najbliższej rodzinie występuje/występowała następująca choroba: Czy w najbliższej rodzinie występuje/występowała następująca choroba: Cukrzyca II typu Cukrzyca I typu Nowotwór Udar mózgu Osteoporoza Choroby układu krążenia Nie dotyczy

Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadmiernej wagi? Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadmiernej wagi? Tak Nie

Wybierz napoje najczęściej spożywane do tej pory: Wybierz napoje najczęściej spożywane do tej pory: Woda Herbata Kawa Soki owocowe Napoje gazowane

Jak dużo pijesz alkoholu? Jak dużo pijesz alkoholu? Raz w tygodniu i częściej Okazjonalnie Wcale

Czy palisz papierosy? Czy palisz papierosy? Tak Nie

Czy podjadasz między posiłkami? Czy podjadasz między posiłkami? Tak Nie

Czy podjadasz pod wpływem stresu, czy wtedy nic nie możesz przełknąć? Czy podjadasz pod wpływem stresu, czy wtedy nic nie możesz przełknąć? Podjadam Nie podjadam

Umiejętności kulinarne: Umiejętności kulinarne: Potrafię zagotować wodę na herbatę Potrafię przyrządzić najprostsze potrawy np. jajecznicę Kiedy mam przepis potrafię ugotować prawie wszystko W kuchni czuję się jak ryba w wodzie, potrafię ugotować i zmodyfikować przepis, stosuję wiele technik kulinarnych

Wyposażenie kuchenne: Wyposażenie kuchenne: Blender Mikrofalówka Parowar Sokowirówka Patelnia Grill Mikser Piekarnik Thermomix Wyciskarka do soków

Czy Twoja dieta ma uwzględniać: Czy Twoja dieta ma uwzględniać: Większą różnorodność produktów i posiłków (chcesz poznać jak najwięcej inspiracji) Większą powtarzalność składników i dań (im prościej, tym lepiej)

Dodatkowe informacje, sugestie i wskazówki, które chcesz przekazać swojemu dietetykowi:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Poradnia Żywieniowa Dla Ciebie danych osobowych podanych w formularzu. Podanie danych jest dobrowolne. Administratorem podanych przez Pana/ Panią danych osobowych jest Agnieszka Grynia. Pana/Pani dane będą przetwarzane w celach związanych z udzieleniem odpowiedzi, przedstawieniem oferty usług Poradni Żywieniowej Dla Ciebie oraz świadczeniem usług przez administratora danych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.